成分

本品主要成份为沙库巴曲缬沙坦钠。

性状

沙库巴曲缬沙坦钠片：紫白色椭圆形薄膜衣片，一面凹刻有“LZ”字样，另一面凹刻有“NVR”字样。

适应症

1、本品适用于射血分数降低的慢性心力衰竭（NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤40％）成人患者，降低心血管死亡和心力衰竭住院的风险。

2、沙库巴曲缬沙坦钠片可代替血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），与其他心力衰竭治疗药物（例如：β受体阻断剂、利尿剂和盐皮质激素拮抗剂）合用。

规格

沙库巴曲缬沙坦钠片：50mg。

用法用量

本品不同剂型、不同规格的用法用量可能存在差异，请阅读具体药物说明书使用，或遵医嘱。

沙库巴曲缬沙坦钠片：

1、本品可以与食物同服，或空腹服用(参见【药代动力学】）。

2、由于与ACE抑制剂合用时存在血管性水肿的潜在风险，禁止本品与ACEI合用。如果从ACEI转换成本品，必须在停止ACE抑制剂治疗至少36小时之后才能开始应用本品（参见【禁忌】）。

3、推荐本品起始剂量为每次100mg，每天两次。在目前未服用ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）的患者或服用低剂量上述药物的患者中，用药经验有限，推荐本品的起始剂量为50mg，每天两次。根据患者耐受情况，本品剂量应该每2至4周倍增一次，直至达到每次200mg每天两次的目标维持剂量。

4、血钾水平＞5.4mmol/l的患者不可开始给予本品治疗。SBP＜100mmHg的患者，开始给予本品治疗时需慎重，注意监测血压变化。对于100mmHg≤SBP至110mmHg的患者，应考虑起始剂量为50mg，每天两次。

5、如果患者出现不耐受本品的情况（收缩压≤95mmHg、症状性低血压、高钾血症、肾功能损害），建议调整合并用药，暂时降低本品剂量或停用本品（参见【注意事项】）。

6、本品具有拮抗血管紧张素Ⅱ受体的活性，故不应与ARB合用（参见[注意事项]和[药物相互作用]）。

7、特殊人群：

（1）肾功能损害患者：

①轻度肾功能损害（eGFR60-90mL/min/1.73m²）患者不需要调整起始剂量。

②中度肾功能损害（eGFR30-60mL/min/1.73m²）患者应考虑起始剂量为每次50mg，每天两次。由于在重度肾功能损害患者（eGFR＜30ml/min/1.73m²）中的用药经验非常有限，因此这类患者应慎用诺欣妥，推荐起始剂量为每次50mg，每天两次。

③没有在终末期肾病患者中的使用经验，因此不建议此类患者使用诺欣妥。

（2）肝功能损害：

①轻度肝功能损害（Child-Pugh A级）患者不需要调整起始剂量。

②中度肝功能损害（Child-Pugh B级）患者的推荐起始剂量为每次50mg，每天两次。在患者能够耐受的情况下，可以每2-4周倍增一次诺欣妥剂量，直至达到目标维持剂量200mg每天两次。

③不推荐重度肝功能损害（Child-Pugh C级）患者应用。

（3）老年患者（65岁以上）：65岁以上患者无需进行剂量调整。

临床应用及指南

于虹，赵天淼等通过研究沙库巴曲缬沙坦钠片治疗老年慢性心力衰竭的效果，得出结论沙库巴曲缬沙坦钠片在改善老年心力衰竭患者心功能方面的临床效果优于缬沙坦。（中国老年学杂志,2019,39(15):3620-3622.）

不良反应

1、试验PARADIGM-HF中，依那普利导入期和诺欣妥导入期的血管性水肿发生率均为0.1％。双盲阶段，诺欣妥治疗患者血管性水肿发生率高于依那普利治疗患者（分别为0.5％和0.2％）。诺欣妥治疗的黑人患者和依那普利治疗的黑人患者中血管性水肿发生率分别为2.4％和0.5％（参见[注意事项]）。

2、在PARADIGM-HF研究的双盲阶段，依那普利组、诺欣妥组的Orthostasis发生率分别为1.1％、2.1％。与依那普利治疗患者相比（1.3％），1.9％的诺欣妥治疗患者报告了跌倒。

实验室异常：

（1）血红蛋白和红细胞压积：

在PARADIGM-HF研究的双盲阶段，诺欣妥组和依那普利组均有大约5％的治疗患者观察到血红蛋白/红细胞压积降低>20％。

（2）血清肌酐：

依那普利导入期1.4％的患者、诺欣妥导入期2.2％的患者观察到血清肌酐升高＞50％。双盲治疗阶段，诺欣妥组和依那普利组均有大约16％的患者血清肌酐升高＞50％。

（3）血清钾：

依那普利和诺欣妥导入期，均观察到大约4％患者的钾浓度＞5.5mEq/L。双盲治疗阶段，诺欣妥组和依那普利组均有大约16％的患者钾浓度＞5.5mEq/L。

禁忌

1、禁用于对诺欣妥活性成份（沙库巴曲、缬沙坦）或任何辅料过敏者。

2、禁止与ACEI合用。必须在停止ACEI治疗36小时之后才能服用诺欣妥。

3、禁用于存在ACEI或ARB治疗相关的血管性水肿既往病史的患者。

4、禁用于遗传性或特发性血管性水肿患者。

5、在2型糖尿病患者中，禁止诺欣妥与阿利吉仑合用。

6、禁用于重度肝功能损害、胆汁性肝硬化和胆汁淤积。

7、禁用于中期和晚期妊娠患者。

注意事项

警告：

1、胚胎毒性：

怀孕妇女应用本品可能造成胎儿损害。孕中期和孕晚期应用作用于肾素-血管紧张素系统的药物，可降低胎儿肾脏功能并增加胎儿和新生儿发病率和死亡率。发现怀孕时要考虑替代药物治疗并停用本品。但是，如果没有合适的替代治疗（替代影响肾素-血管紧张素系统的药物），并且认为本品可挽救母亲生命，则告知怀孕妇女本品对胎儿的潜在风险。

2、血管性水肿：

（1）诺欣妥可能导致血管性水肿。在研究PARADIGM-HF的双盲阶段，0.5％的诺欣妥治疗患者和0.2％的依那普利治疗患者发生了血管性水肿。如果发生血管性水肿，立即停用诺欣妥，给予适当的治疗并监测呼吸道受累情况。禁止再次应用诺欣妥。对于已确认的局限于面部和唇部的血管性水肿病例，一般无需治疗便可缓解，虽然应用抗组胺药有助于缓解症状。

（2）伴有喉头水肿的血管性水肿可能是致命性的。如果水肿累及舌、声门或喉，可能会导致气道阻塞，要给予适当的治疗，例如皮下注射肾上腺素溶液1：1000（0.3mL-0.5mL）以及采取必要措施以确保患者气道通畅。

（3）应用诺欣妥时黑人中血管性水肿发生率高于非黑人患者。

（4）有血管性水肿既往史的患者应用诺欣妥时血管性水肿风险可能增加。已知有与ACEI或ARB治疗相关的血管性水肿既往病史的患者不应该使用诺欣妥。

3、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的双重阻滞：

（1）因有发生血管性水肿的风险，诺欣妥不得与ACEI合用。必须在ACEI末次给药36小时之后才能开始应用诺欣妥。如果停止诺欣妥治疗，必须在诺欣妥末次给药36小时之后才能开始应用ACEI。

（2）诺欣妥与直接肾素抑制剂（如阿利吉仑）合用需警慎。在2型糖尿病患者中禁止诺欣妥与阿利吉仑合用。

（3）因具有拮抗血管紧张素II受体的活性，诺欣妥不应与ARB合用。

4、低血压：

（1）诺欣妥可降低血压并可能造成症状性低血压。肾素-血管紧张素系统被激活的患者（例如血容量不足或电解质不足的患者，如正接受高剂量利尿剂治疗患者）风险更大。研究PARADIGM-HF双盲阶段，18％的诺欣妥治疗患者和12％的依那普利治疗患者报告了低血压不良事件，两个治疗组大约1.5％的患者报告了低血压严重不良事件。

（2）在给予诺欣妥之前应纠正血容量不足或电解质不足的状况，或是以较低剂量开始给药。如果发生低血压，应考虑调整利尿剂、合用的降压药的剂量，并治疗导致低血压的其他病因（如血容量不足）。如果在采取了这些措施之后低血压仍持续存在，则降低诺欣妥剂量或暂时停用。通常不需要停止治疗。

5、肾功能损害：

（1）由于抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），预期易感个体应用诺欣妥治疗可能出现肾功能减退。在PARADIGM-HF研究双盲阶段，诺欣妥组和依那普利组均有5％的患者报告了肾功能衰竭不良事件。

（2）在肾功能取决于肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性的患者中（例如，严重充血性心力衰竭患者），应用ACEI和ARB治疗可伴发少尿、进行性氮质血症、罕见急性肾功能衰竭和死亡。如果患者出现具有临床意义的肾功能减退，则密切监测血清肌酐并降低诺欣妥剂量或暂停给药。

（3）与影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统的其他药物一样，在双侧或单侧肾动脉狭窄患者中，诺欣妥可能引起血尿素和血清肌酐水平升高。肾动脉狭窄患者需慎用诺欣妥并建议进行肾功能监测。

6、高钾血症：

通过作用于RAAS，应用诺欣妥治疗时可能发生高钾血症。在PARADIGM-HF研究双盲阶段，12％的诺欣妥治疗患者和14％的依那普利治疗患者报告了高钾血症不良事件。要定期监测血清钾水平并进行适当治疗，尤其是对存在高钾血症风险因素的患者（如重度肾功能损害、糖尿病、低醛固酮血症或正在接受高钾饮食），可能需要降低诺欣妥剂量或暂停给药。

7、NYHA功能分级IV级患者：

由于在NYHA功能分级Ⅳ级的患者中的临床经验有限，此类患者开始诺欣妥治疗时应慎重。

8、B型利钠肽（BNP）：

B型利钠肽（BNP）是脑啡肽酶的底物。对于接受诺欣妥治疗的患者而言，B型利钠肽（BNP）并不是心力衰竭的合适的生物标志物。

9、肝功能损害患者：

在中度肝功能损害（Child-PughB级）或AST/ALT值高于正常上限两倍的患者中的临床用药经验有限。在这些患者中，暴露量可能增高，且未确立安全性特征。因此建议此类患者慎用诺欣妥。诺欣妥禁用于重度肝功能损害、胆汁性肝硬化或胆汁淤积患者（Child-PughC级）。

药物相互作用

1、禁忌合用：

（1）ACEI：诺欣妥禁忌合用ACEI，因为在抑制脑啡肽酶（NEP）的同时应用ACEI可能会增加发生血管性水肿的风险。必须在应用后一剂ACEI36小时之后才能开始应用诺欣妥。必须在应用后一剂诺欣妥36小时之后才能开始应用ACEI。

（2）阿利吉仑：在2型糖尿病患者中，诺欣妥禁忌合用阿利吉仑。肾功能损害（eGFR＜60ml/min/1.73m²）患者应用本品时避免合用阿利吉仑。

（3）不推荐合用：由于本品含有血管紧张素II受体拮抗剂缬沙坦，应避免合用ARB。

2、需谨慎的合并用药：

（1）他汀类药物：体外数据显示沙库巴曲具有抑制OATP1B1和OATP1B3转运蛋白的作用，因此诺欣妥可能会增加OATP1B1和OATP1B3底物（例如他汀类药物）全身暴露量。合用诺欣妥时可使阿托伐他汀及其代谢产物峰浓度增加至2倍，AUC增加至1.3倍。因此，诺欣妥合用他汀类药物时应谨慎。

（2）西地那非：与诺欣妥单独给药相比，高血压患者在诺欣妥达到稳态时加用西地那非单次给药可产生更明显的血压降低。因此，应用诺欣妥患者在开始应用西地那非或其他5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE-5）抑制剂时应谨慎。

3、合用有可预见的相互作用：

（1）钾：在合用保钾利尿剂（例如，氨苯喋啶、阿米洛利）、盐皮质激素受体拮抗剂（例如，螺内酯、依普利酮）、钾补充剂或含钾的盐替代品时，可能会导致血清钾升高以及血清肌酐升高。如果诺欣妥合用这些药物，建议监测血清钾。

（2）非甾体类抗炎药（NSAID，包括选择性环氧化酶-2抑制剂（COX-2抑制剂））：在老年患者、血容量不足患者（包括应用利尿剂治疗的患者）或肾功能损害患者中，诺欣妥合用NSAID时可能使肾功能损害加重的风险增加，可能导致肾功能恶化，包括可能出现急性肾功能衰竭。因此，建议合用诺欣妥和NSAID的患者在开始治疗或调整治疗时进行肾功能监测。这些效应通常是可逆的。应定期监测肾功能。

（3）锂剂：尚未研究诺欣妥与锂剂之间的药物相互作用可能性。在锂剂合用ACEI或ARB期间已经有血清锂浓度可逆性升高和毒性的报告。如果合并使用利尿剂，则锂剂毒性风险可能会进一步增加。因此，在诺欣妥与锂剂合用期间应密切监测血清锂水平。

（4）转运蛋白：沙库巴曲活性代谢产物（LBQ657）和缬沙坦是OATP1B1、OATP1B3、OAT1和OAT3的底物；缬沙坦也是一种MRP2底物。因此，在诺欣妥合用OATP1B1、OATP1B3、OAT3抑制剂（例如利福平，环孢菌素）或MRP2抑制剂（例如利托那韦）时可能增加LBQ657或缬沙坦的全身暴露量。在开始或结束合用这类药物时需谨慎。

4、无明显的相互作用：

（1）诺欣妥合用呋塞米、地高辛、华法林、氢氯噻嗪、氨氯地平、奥美拉唑、卡维地洛、静脉注射硝酸甘油、或同时服用左炔诺孕酮/炔雌醇复方制剂时，没有观察到具有临床意义的药物相互作用。预计与阿替洛尔、吲哚美辛、格列本脲或西咪替丁之间不存在相互作用。

（2）诺欣妥与二甲双胍合用会使二甲双胍的C_max和AUC均下降23％。这些结果的临床意义仍未知。因此，在接受二甲双胍的患者开始诺欣妥时需评估患者的临床状态。

5、CYP450相互作用：

体外代谢研究表明基于CYP450的药物相互作用可能性低，因为诺欣妥经CYP450酶途径的代谢有限。诺欣妥对CYP450酶不具有诱导或抑制作用。

药理作用

1、沙库巴曲缬沙坦钠含有脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲和血管紧张素受体拮抗剂颉沙坦。

2、沙库巴曲缬沙坦钠通过LBQ657（前药沙库巴曲的活性代谢物）抑制脑啡肽酶（中性肽链内切酶NEP）。同时通过缬沙坦阻断血管紧张素Ⅱ的1型受体（AT1）。

3、通过LBQ657增加脑啡肽酶所降解的肽类水平（例如利钠肽），同时通过缬沙坦抑制血管紧张素Ⅱ作用，在心力衰竭患者中沙库巴曲缬沙坦钠可产生心血管和肾脏作用。缬沙坦可通过选择性阻断AT1受体抑制血管紧张素Ⅱ作用，还可抑制血管紧张素II依赖性醛固酮释放。

毒理作用

1、遗传毒性：

沙库巴曲缬沙坦钠和沙库巴曲的Ames试验、体外染色体畸变试验、大鼠体内微核试验结果均为阴性。LBQ657的体外染色体畸变试验结果为阴性。

2、生殖毒性：

（1）大鼠给药剂量高达150mg/kg/天（以缬沙坦和LBQ657的AUC计，分别≤1.0倍和≤0.18倍的人体最大推荐剂量（MRHD））时，未见沙库巴曲缬沙坦钠对生育力或早期胚胎发育有明显影响。妊娠大鼠给药剂量≥100mg/kg/天（以AUC计，≤0.72倍MRHD），妊娠兔给药剂量≥10mg/kg/天（以缬沙坦和LBQ657AUC计，分别为MRHD的2倍和0.03倍）时，未见胚胎-胚仔死亡率增加。根据兔给药剂量≥10mg/kg/天时，观察到低发生率的与母体毒性剂量相关的胚仔脑积水，认为沙库巴曲缬沙坦钠具有影响胎仔生长发育的作用。沙库巴曲缬沙坦钠的胚胎-胚仔不良影响是其血管紧张素受体拮抗活性所致（参见孕妇及哺乳期妇女用药）。

（2）大鼠围产期毒性试验中，沙库巴曲给药剂量高达750mg/kg/天（以AUC计，为2.2倍MRHD）和缬沙坦剂量高达600mg/kg/天（以AUC计，为0.86倍MRHD），在器官形成期，妊娠期和哺乳期可见胎仔/幼仔发育和存活的影响。

（3）幼龄（2-4岁）食蟹猴连续2周经口给予沙库巴曲缬沙坦钠50mg/kg/天，评估了对脑脊液和脑组织中淀粉样蛋白-β浓度的影响。可见脑脊液中Aβ1-40、1-42和1-38水平升高，脑中Aβ水平未出现相应升高。在一项为期2周的健康志愿者人体研究中未见脑脊液Aβ1-40和1-42升高。食蟹猴连续39周经口给予沙库巴曲缬沙坦钠300mg/kg/天，未见脑中淀粉样蛋白-β蓄积。

3、致癌性：

小鼠和大鼠给予沙库巴曲的最高剂量分别为1200和400mg/kg/天（以mg/m²计分别约为MRHD的29倍和19倍），小鼠和大鼠给予缬沙坦的最高剂量分别为160和200mg/kg/天（以mg/m²计分别约为MRHD的4倍和10倍），未见沙库巴曲和缬沙坦有致畸作用。

药代动力学

1、吸收：

（1）口服给药后，诺欣妥分解为沙库巴曲（随后进一步代谢为LBQ657）和缬沙坦，这三种物质分别在0.5小时、2小时和1.5小时达到血浆峰浓度。沙库巴曲和缬沙坦的口服绝对生物利用度分别约为60％和23％。

（2）诺欣妥每天两次给药后，沙库巴曲、LBQ657和缬沙坦在3天内达到稳态水平。达到稳态时，沙库巴曲和缬沙坦没有显著蓄积，而LBQ657有1.6倍的蓄积。诺欣妥与食物同服对沙库巴曲、LBQ657和缬沙坦全身暴露量的影响无临床意义。虽然诺欣妥与食物同服时缬沙坦暴露量降低，但这一暴露量降低未导致有临床意义的疗效减弱。因此，诺欣妥可以与食物同服，或空腹服用。

2、分布：

诺欣妥与血浆蛋白的结合率高（94-97％）。根据血浆暴露量与脑脊液暴露量的比较，LBQ657透过血脑屏障程度有限（0.28％）。缬沙坦和沙库巴曲的平均表观分布容积范围分别为75L和103L。

3、代谢：

沙库巴曲迅速通过酯酶转化为LBQ657；LBQ657没有明显的进一步代谢。缬沙坦代谢极少，因为以代谢产物形式的回收率仅占给药剂量约20％。在血浆中观察到低浓度羟基代谢产物（＜10％）。由于CYP450酶极少介导沙库巴曲和缬沙坦代谢，预期在与影响CYP450酶的药物合用时不会对其药代动力学产生影响。

4、排泄：

（1）口服给药后，52-68％的沙库巴曲（主要作为LBQ657）、13％的缬沙坦及其代谢产物经尿液排池；37-48％的沙库巴曲（主要作为LBQ657）、86％的缬沙坦及其代谢产物经粪便排泄。

（2）沙库巴曲、LBQ657和缬沙坦的平均血浆消除半衰期（T_1/2）分别约为1.43小时、11.48小时和9.90小时。

5、药代动力学线性：

在所考察的剂量范围内（诺欣妥50-400mg）沙库巴曲、LBQ657和缬沙坦的药代动力学呈线性。

6、特殊人群：

（1）老年患者：与年轻受试者相比较，年龄大于65岁的受试者中LBQ657和缬沙坦暴露量分别增加了42％和30％。

（2）儿童患者（18岁以下）：尚未在儿童患者中进行本品的药代动力学研究。

（3）肾功能损害：

在轻度到重度肾功能损害患者中，观察到了肾功能与LBQ657全身暴露量之间存在相关性。与轻度肾功能损害（60ml/min/1.73m²＜eGFR＜90ml/min/1.73m²）患者（研究PARADIGM-HF中入组的患者人数最多的组）相比，中度（30ml/min/1.73m²＜eGFR＜60ml/min/1.73m²）和重度（15ml/min/1.73m²＜eGFR＜30ml/min/1.73m²）肾功能损害患者中的LBQ657暴露量分别为1.4倍和2.2倍。与轻度肾功能损害患者相比，中度和重度肾功能损害患者中缬沙坦的暴露量是相似的。尚未在接受血液透析患者中进行研究。但LBQ657和缬沙坦的血浆蛋白结合率高，因此不太可能通过血液透析有效清除。

（4）肝功能损害：

与相匹配的健康受试者相比较，在轻度至中度肝功能损害的患者中沙库巴曲暴露量分别增加至1.5倍和3.4倍，LBQ657暴露量增加至1.5倍和1.9倍，缬沙坦暴露量增加至1.2倍和2.1倍。但是，与相匹配的健康受试者相比较，在轻度至中度肝功能损害的患者中，游离LBQ657暴露量分别増加至1.47倍和3.08倍，游离缬沙坦暴露量分别増加至1.09倍和2.20倍。

尚无本品在重度肝损伤、胆汁性肝硬化或胆汁淤积患者中的药代动力学研究数据。

（5）种族：

在不同人种之间（高加索人、黑人、亚洲人（包括中国人））诺欣妥的药代动力学特征相似。

（6）性别的影响：

在男性或女性受试者中，本品的药代动力学特征相似。

贮藏方法

25℃以下干燥处保存。

有效期

36个月

执行标准

沙库巴曲缬沙坦钠片：进口药品注册标准JX20160017。